Введение. Цирроз печени (далее - ЦП) – это хроническое заболевание печени, которое характеризуется паренхиматозным воспалением, фиброзом, нарушением сосудистой архитектоники с образование узлов-регенератов и ложных желчных ходов, развитием портальной гипертензии и прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности [Цуканов: 21]. Он занимает 7-е место в мире как причина смертности населения и является актуальной медицинской и социальной проблемой для многих стран, включая Россию [Ginès: 1359]. Течение ЦП на стадии декомпенсации нередко отличается быстрым прогрессированием, малым эффектом консервативной терапии, тогда остро возникает вопрос объективной оценки тяжести ЦП для определения объема терапии и очередности трансплантации печени [Peng: 503]. Отношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (нейтрофильно-лимфоцитарное отношение, далее - НЛО)>4 является биомаркером краткосрочной смертности у тяжелых пациентов с различной патологией внутренних органов, но не нашло пока широкого применения для определения тяжести ЦП [Satvinder: 799].
Целью работы явилось определение диагностической и прогностической значимости нейтрофильно- лимфоцитарного отношения (НЛО) по сравнению с традиционными шкалами тяжести ЦП – Чайлд-Пью (Ч-П), Меддрей, MELD и MELD-Na и связи ее с функциональными и структурными показателями состояния печени.
Задачи исследования:
1. Сравнить уровни и частоту увеличения традиционных шкал тяжести цирроза печени и НЛО у пациентов циррозом печени и здоровых доноров.
2. Выявить связь НЛО с традиционными шкалами тяжести цирроза печени, лабораторными и сонографическими признаками поражения печени.
3. Определить приоритетные диагностические признаки НЛО по сравнению с традиционными шкалами тяжести при ЦП.
4. Установить приоритетную прогностическую роль НЛО по сравнению с традиционными шкалами тяжести в оценке ближайшего летального исхода у пациентов циррозом печени.
Материалы и методы исследования. Обследовано 34 пациента с декомпенсированным циррозом печени, которые умерли в стационаре в течение 4 недель. На долю женщин пришлось 67,6%, на долю мужчин – 32,4%. Средний возраст составил 58,3±11,5 лет. Алкогольная этиология ЦП была у большинства пациентов – у 19 человек (56%, смешанная (метаболическая и аутоиммунная) – у 4 человек (12%), криптогенная – у двух (6%) и неуточненной причина поражения печени осталась у 7 (20%) пациентов. У двух (6%) пациентов диагностирован overlap-синдром. Диагноз ЦП устанавливался на основании общепринятых клинико-лабораторных (общеклинические показатели, функциональные печеночные тесты – аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма- глютамилтранспептидаза (ГГТП), международное нормализованное отношение (МНО), альбумин) и инструментальных методов обследования: сонографии (оценивались размеры правой доли (ПД и левой доли (ЛД) печени, а также диаметр селезеночной вены (СВ) и фиброэзофагогастродуоденоскопии - ФЭГДС. Рассчитывались: шкала Чайлд-Пью c оценкой уровня билирубина, протромбина, альбумина, наличия энцефалопатии и асцита; дискриминантная функция Меддрей - с учетом протромбинового времени и билирубина; MELD – с оценкой МНО, креатинина, билирубина; MELD-Nа - МНО, креатинина, билирубина и натрия. НЛО определялось как отношение абсолютного или относительного уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитов.
Статистическая обработка данных выполнялась с применением программы Statgraphics c определением теста Манна-Уитни, коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты. Средний уровень Ч-П у обследованных пациентов составил 12,3±1,3 балла, свидетельствуя о 45,0% вероятности их выживаемости в течение года; уровень MELD составил 22,1±8,9 - баллов, свидетельствуя о 76,5% выживаемости их в течение ближайших 3 месяцев; MELD-Na – 24.6±7,9, подтверждая 85,0% вероятность их выживаемости в течение 3 месяцев; индекс Меддрей составил 43,6±37,5 балла, подтверждая их 50-70% выживаемость в течение месяца.
Таблица 1
Средний уровень шкал тяжести цирроза печени у обследованных пациентов
| Шкала | Среднее значение |
| MELD | 22,1±8,9 |
| MELD-Na | 24,6±7,9 |
| Чайлд-Пью | 12,3±1,3 |
| НЛО | 9,4±5,2 |
| Меддрей | 43,6±37,5 |
То есть из традиционных шкал только индекс Меддрей точнее всего оценивал тяжесть ЦП у обследованных пациентов, учитывая тот факт, что все они умерли в течение месяца. НЛО составило 9,4 балла, превышая значение у здоровых доноров (1,23) в 7,8 раз. Индекс Меддрей был повышен в 13,7 раз в сравнении с нормой. Разница других шкал у пациентов с ЦП по сравнению со здоровыми лицами была достоверно ниже: Ч-П – в 2,5 раз, MELD – в 2,4 раз, MELD-Na – в 1,4 раз. Процентная вероятность гибели пациентов при определенных уровнях НЛО пока остается неразработанной, но учитывая ее высокий уровень по сравнению со здоровыми лицами, можно говорить о ее преимущественной предикторной роли в отношении летального ближайшего исхода по сравнению со шкалами Ч-П, MELD и MELD-Na.
Таблица 2
Коррелятивные связи НЛО с другими шкалами тяжести цирроза
| Шкала | Показатель корреляции |
| MELD | 0,49* |
| MELD-Na | 0,51* |
| Чайлд-Пью | 0,39* |
| Меддрей | -0,03 |
НЛО позитивно коррелировало с другими шкалами тяжести: с MELD-Na – 0,51 (p
Индекс Меддрей коррелировал только с ЩФ - 0,5. (p
Заключение. НЛО было многократно (в 8 раз) увеличено при декомпенсированном ЦП по сравнению с таковым у здоровых доноров. НЛО позитивно коррелировало со всеми шкалами тяжести ЦП, максимально тесно – с MELD- Na, подтверждая свою роль в оценке тяжести ЦП. Только НЛО в отличие от традиционных шкал тяжести ЦП продемонстрировало прямую связь с основным показателем системного воспаления - уровнем СРП. В то же время НЛО в отличие от традиционных шкал в меньшей степени было связано с показателями структурных изменений печени по данным сонографии. Определение данного индекса является более доступным и простым клиническим методом на догоспитальном этапе для предварительной оценки тяжести и прогноза ЦП. Самой высокой чувствительностью в отношении прогноза 1-месячной выживаемости обследованных пациентов обладали индексы НЛО и Меддрей, что свидетельствовало об их преимущественной предикторной значимости в оценке ближайшего летального исхода.
Список литературы
Цуканов В. В. Бремя цирроза печени в современном мире // Доктор.Ру. 2021. Т. 20, № 4. С. 21—25.
Ginès P. Liver cirrhosis // Lancet. 2021. № 398. C. 1359—1376. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543610/ (дата обращения: 20.04.2022).
Medsoftpro: Медицинские калькуляторы: [сайт]. Москва, 2011—2022. URL: https://medsoftpro.ru/gastro- calcs (дата обращения: 20.04.2022).
Peng Y. The Role of neutrophil to lymphocyte ratio for the assessment of liver fibrosis and cirrhosis: a systematic review // Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. 2018. № 12 (5). P. 503—513. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29629626/ (дата обращения: 20.04.2022).
Satvinder S. B. Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in patients with cirrhosis // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019. № 17 (4). P. 799—800. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30782325/ (дата обращения: 20.04.2022).