Введение. На сегодняшний день неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самой распространённой среди хронических заболеваний печени. К сожалению, в большинстве случаев диагностируют уже неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), наиболее прогрессивную стадию НАЖБП, способную привести к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Для НАСГ характерны стеатоз, баллонная дистрофия гепатоцитов, формирование телец Маллори, а так же воспалительная инфильтрация паренхимы печени и возможное наличие фиброза [1, 2]. НАЖБП поражает около 30% мирового населения, 37.3% российского населения, а в структуре заболеваний печени она составляет 71,6%, занимая первое место, в то время как НАСГ выявляется реже - у 5-12,2% пациентов [1, 2]. «Золотым стандартом» для верификации стеатогепатита является пункционная биопсия печени, использование которой ограничено в связи с инвазивностью и дороговизной метода, а также малым объёмом биоптата, который может не отражать изменения во всём органе. Поэтому целесообразно для диагностики НАСГ использовать новые высокочувствительные и специфичные методы лабораторной неинвазивной диагностики [2, 3, 4, 5].
Целью данного исследования являлось определение диагностической роли традиционных клинических и различных лабораторных показателей в распознавании НАСГ и выявление особенностей клинического течения данного заболевания.
Материалы и методы. Был обследован 61 пациент, среди которого мужчин – 40 человек (65,6%) и женщин - 21 (34,4%). Средний возраст составил 47,5 ± 12,2 года. Все пациенты имели признаки абдоминального ожирения, которое подтверждалось данными индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ).
Диагноз устанавливался на основании исключения вирусного, лекарственного и аутоиммунного генеза поражения печени. Алкогольный генез исключался на основании полученных отрицательных данных шкал ANI(https://www.mayoclinic.org/medical-professionals/transplant-medicine/calculators/the-alcoholic-liver-disease-nonalcoholic-fatty-liver-disease-index-ani/itt-20434726) и CAGE(https://www.mdcalc.com/cage-questions-alcohol-use#creator-insights).
У пациентов оценивались субъективные и объективные симптомы поражения печени, а также данные абдоминальной ультрасонографии (аппарат Vivid Pro-7, GeneralElectric, США), общий анализ крови (ОАК), функциональные печёночные тесты и биохимический анализ крови,ФЦК-18 (тест-система TPS ELISA (Biotech, Швеция) и ФНО-а (тест-система Human TNFα Platinum ELISA (eBioscience, Австрия). Субъективные симптомы заболевания были выявлены в процессе сбора анамнеза и беседы с пациентами. Объективная оценка проводилась с использованием общепринятых физических методов диагностики: пальпации, перкуссии и аускультации.
Уровень фиброза печени оценивался с помощью шкал NAFLD FS (https://nafldscore.com/) и FIB-4 (https://www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis). Критериями исключения являлись нормальный уровень АЛТ, ФЦК-18, ФНО-а и нормальная структура печени по данным УЗИ органов брюшной полости.
Контрольную группу составили 27 здоровых доноров —10 (37,0%) мужчин и 17 (63,0%) женщин (средний возраст 37,9 ± 12,1 года). Здоровые доноры были моложе пациентов НАСГ в среднем на 9 лет.
Результаты. Все пациенты НАСГ имели признаки абдоминального ожирения, которое подтверждалось данными ИМТ и ОТ. Среднее значение ОТ составило 110,2 ± 13,7 см, что значительно превышает верхнюю границу нормы (94 см), а ИМТ - 33,9 ± 5,2 кг/м2.
Субъективная симптоматика НАСГ выявлялась лишь у 20% больных и включала в себя слабость, диспепсические расстройства и тяжесть в правом подреберье (ПП). Слабость являлась самой распространённой жалобой (13,5%), а тяжесть в ПП ощущали лишь 9,8% больных. У 85% пациентов диагностированы объективные симптомы заболевания в виде умеренного увеличения размеров печени. По данным УЗИ органов брюшной полости изменения эхоструктуры печени выявлялись у всех больных. Такие объективные симптомы, как телеангиэктазии и пальмарная эритема встречались лишь у 10% пациентов с критическими уровнями фиброза по данным шкал.
У всех пациентов было выявлено повышение активности АЛТ до 2,5 – 3 норм, составив 68,6 ± 55,4 Ед/л, а так же АСТ до 2 норм – 51,1 ± 40,3 Ед/л. Критических значений в 100% случаев достигала концентрация ФЦК-18 - 230,7 ± 46,0 Ед/л.
О наличии внутрипечёночного холестаза свидетельствовал достоверно увеличенный уровень ГГТП до 2,5 норм (100,8 ± 118,2 Ед/л) у 32% больных, тогда как активность ЩФ была повышена лишь в 11% случаев (203,1 ± 102,1 Ед/л).
У обследованных пациентов отмечалась умеренно выраженная дислипидемия, которая проявлялась в достоверном росте уровня общего холестерина (ОХ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ). Среднее значение ОХ составило 5,7 ± 1,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,6 ± 1,02 ммоль/л, а ТГ – 1,8 ± 0,8 ммоль/л. Уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) оставался в пределах нормы и составил в среднем 1,3 ± 0,4 ммоль/л.
В 90% случаев был достоверно увеличен уровень ФНО-а (6,5 ± 0,6 пг/мл), тогда как традиционные маркеры воспалительного процесса оставались в пределах референсных значений. В среднем скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составила 10,5 ± 10,2 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) - 2,3 ± 2,2 мг/л, а лейкоциты - 6,2 ± 1,5х109/л. Белково-синтетическая функция печени не страдала, о чём свидетельствовали нормальные уровни альбумина и протромбина, которые в среднем составили 46,7 ± 8 г/л и 95,7 ± 16,6% соответственно.
В результате оценки уровня фиброза по шкале NAFLD FS у 30% пациентов определялись признаки фиброза умеренной степени, а у 17% рассчитанные значения служили предиктором значительного фиброза. В 53% случаев фиброз не выявлялся. По шкале FIB-4 фиброз был зафиксирован в 22% случаев, что свидетельствует о большей чувствительности шкалы NAFLD FS.
Заключение. Таким образом, НАСГ характеризовался малосимптомным субклиническим течением с минимально выраженными субъективными и физикальными признаками. В диагностике данного заболевания первостепенное значение имела оценка показателей апоптоза (ФЦК-18) и некроза гепатоцитов (АЛТ), воспаления (провоспалительный цитокинФНО-а) и дислипидемии. Традиционные маркеры воспалительного процесса (СОЭ, СРБ и лейкоциты) и белково-синтетической функции печени (альбумин и протромбин) при НАСГ не изменялись. Умеренный и значительный фиброз выявлялся у 47% пациентов по шкале NAFLD fibrosis score, которая оказалась более информативной, чем FIB-4.
Список литературы
1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Тихонов И.Н., Широкова Е.Н., Буеверов А.О. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 2: 24—42.
2. Лазебник Л. Б., Радченко В. Г., Голованова Е. В., Звенигородская Л. А., Конев Ю. В., Селиверстов П. В. И соавт. НАЖБП: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации утверждены XV съездом НОГР в 2015 году // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2015. – Т. 119, № 7. – С. 85–97.
3. Шиповская А.А., Курбатова И.В., Дуданова О.П. Диагностическая роль фрагментов цитокератина-18 при неалкогольной жировой болезни печени // Клиническая медицина. 2017. №10.
4. Piazzolla VA, Mangia A. Noninvasive Diagnosis of NAFLD and NASH. Cells. 2020 Apr 17;9(4):1005. doi: 10.3390/cells9041005. PMID: 32316690; PMCID: PMC7226476.
5. Younossi Z.M., Koenig A.B., Abdelatif D., Fazel Y., Henry L., Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016;64:73–84. doi: 10.1002/hep.28431.